La tenosinovitis es la inflamación del revestimiento de la vaina que rodea a los tendones, suele deberse a enfermedades que causan inflamación, infección, lesión, sobrecarga o tensión sobre el tendón.

Un corte infectado que de lugar a una tenosinovitis puede ser motivo de urgencia y requerir cirugía para una recuperación completa.

Tenosinovitis de De Quervain

Imagen de Tenosinovitis de QuervainLa muñeca o carpo, posee 6 compartimentos fibrosos extensores en su región dorsal por debajo del retináculo extensor, por dichos compartimentos discurren los tendones extensores y cada uno de ellos está recubierto por una membrana sinovial. El primer compartimento extensor que mide unos 2 cm de largo, se ubica en el borde radial de la muñeca, sobre la apófisis estiloides del hueso radio y contiene los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar.

El atrapamiento de dichos tendones a su paso por dicho túnel, es causa de dolor e imposibilidad para utilizar la muñeca con normalidad. Su aparición se asocia a profesiones en las que se realizan movimientos de repetición de separación del pulgar, así como de desviación cubital de la muñeca (por ej. martilleo o colocación de escaparates), dichos movimientos de repetición, producen un roce entre los tendones y el túnel fibroso, que acaba irritando la vaina sinovial produciendo su estrechamiento y desencadenando un proceso inflamatorio doloroso. También se asocia al embarazo y la lactancia, debido a la retención de líquido que padece la madre por las hormonas.

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, anotándose el tipo de trabajo que desarrolla el paciente, la exploración física donde es típico encontrar dolor a la palpación en el borde radial de la muñeca y el signo de Finkelstein (dolor punzante en el borde radial de la muñeca cuando se sujeta el pulgar a la palma y se realiza una desviación cubital). No se debe confundir la clínica, con el síndrome de entrecruzamiento o intersección, que se caracteriza por dolor, edema y crepitación en casos avanzados a 4cm de la muñeca hacia proximal. Con la realización de una ecografía de alta frecuencia, se observa el primer compartimento extensor distendido y con aumento de líquido en su interior, indicativo de sinovitis.

El tratamiento de la Tenosinovitis de De Quervain puede ser:

  • No quirúrgico: en casos agudos, la inmovilización con una férula que mantenga la muñeca en leve extensión y el pulgar en abducción, mejora la clínica, pero los signos pueden recidivar cuando se retome la actividad causante. Las infiltraciones con corticoesteroides, obtienen tasas de éxito entre 50% al 80%, siendo muy efectivas durante el embarazo y la lactancia, pues la enfermedad tiende a resolverse tras la finalización de la lactancia.

Técnica de infiltración: se realiza limpieza cutánea con antisépticos de la región radial de la muñeca, se prepara una mezcla de anestésico local y corticoesteroide, se palpa la zona del 1º compartimento extensor a 1cm de la apófisis estiloides, para su localización basta con seguir el recorrido del tendón extensor corto del pulgar y el abductor corto. Se introduce la aguja en el tendón y se comprueba la resistencia a la inyección, tras lo cual se retira lentamente la jeringa hasta que dicha resistencia desaparece, en ese momento se infiltra y se palpa una onda líquida proximal y distal al sitio de inyección. Se debe redirigir la aguja en sentido dorsal y cubital para infiltrar un hipotético tendón extensor corto separado del compartimento por un tabique fibroso (esto es causa de la recidiva de la clínica o tras la cirugía, por liberación incompleta). Se podría realizar una 2ª infiltración tras 4-6 semanas si no hay mejoría completa, pero no se pueden realizar de forma continua pues se puede producir atrofia de los tejidos blandos. En caso de que recidiven los síntomas, se indica la cirugía. La infiltración con corticoides, puede causar como complicaciones: atrofia cutánea, despigmentación o necrosis grasa.

  • Quirúrgico: Antes que nada, tener en cuenta las variaciones anatómicas del 1º compartimento extensor, que puede tener tabiques internos que separen los tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar. Esto tiene importancia de cara a la cirugía, pues la no identificación de dichas variaciones, puede conducir a la liberación incompleta de los tendones y la recidiva o no mejoría de los síntomas tras la cirugía. La cirugía se puede realizar con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje transversal de 2cm sobre el primer compartimento extensor, 1cm proximal a la apófisis estiloides. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio radial para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el compartimento y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión de los tendones y explorando minuciosamente para descartar la existencia de tabiques intracompartimentales, que deberán ser abiertos también en caso de existir. A nosotros nos gusta realizar una incisión oblicua del compartimento en su borde cubital, para posteriormente realizar una plastia con ambos colgajos, evitando la subluxación de los tendones fuera del compartimento, pues resulta dolorosa y puede causar pérdida de fuerza. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso que incluye el 1º dedo durante 10-14 días para proteger la plastia del compartimento. Posteriormente el paciente acude a fisioterapia.

Las complicaciones más frecuentes son: daño de las rama superficiales del nervio radial con pérdida de sensibilidad cutánea o aparición de un neuroma doloroso (ver sección neuroma doloroso). También puede existir una subluxación dolorosa de los tendones, que se evita con una plastia del compartimento tal y como hacemos en la UMA. En caso de la no mejoría clínica tras la cirugía, debe pensarse en la apertura incompleta del compartimento por la existencia de tabiques no liberados, u otros diagnósticos asociados como la artritis de la articulación carpometacarpofalángica o su inestabilidad.

Síndrome de entrecruzamiento o de intersección

Este síndrome se caracteriza por dolor y edema en el borde radial de la muñeca, a unos 4cm proximal a la muñeca, mostrando en casos avanzados de inflamación enrojecimiento y crepitación. Antiguamente, se creía que la sintomatología se producía por el roce entre los vientres musculares del músculo abductor largo y extensor corto del pulgar con los tendones de los extensores radial corto y largo, de ahí su nombre de síndrome de entrecruzamiento o de intersección. Actualmente se conoce, que la sintomatología se produce por un atrapamiento tendinoso a su paso por el 2º compartimento extensor, siendo la fisiopatología similar a la tenosinovitis de De Quervain.

Las causas suelen ser los movimientos repetitivos de la muñeca, siendo frecuente el atletas que practican el remo o la halterofilia.

Su tratamiento consiste en evitar las actividades que desencadenan la clínica, férula con extensión leve de la muñeca y la infiltración de corticoesteroides en el 2º compartimento extensor. La mayoría de paciente responden al tratamiento conservador, estando solo indicado el tratamiento quirúrgico en aquellos casos avanzados o graves que no responden al tratamiento previo.

El tratamiento quirúrgico se realiza con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje longitudinal sobre el segundo compartimento extensor, desde la muñeca hasta el área inflamada. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio radial para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el compartimento y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión de los tendones. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso que incluye el 1º dedo durante 10-14 días para proteger la plastia del compartimento. Posteriormente el paciente acude a fisioterapia.

Tenosinovitis de cubital posterior

Se caracteriza por dolor en el borde cubital de la muñeca y es la segunda tenosinovitis dorsal más frecuente de la muñeca, después de la tenosinovitis de De Quervain.

Se produce por el atrapamiento del tendón del Extensor Carpi Ulnaris o Cubital posterior a su paso por el 6º compartimento extensor. Suele ser causada por traumatismo o esguinces de la muñeca, apareciendo al día siguiente tumefacción y dolor en el borde cubital de la muñeca, que suele despertar al paciente por la noche. Puede acompañarse de sensación de hormigueo en la región dorsal cubital de la mano, debido a la irritación por el proceso inflamatorio de la rama nerviosa cutánea superficial del nervio cubital.

El paciente refiere un dolor generalizado en la muñeca, con localización profunda y que aumenta con los movimientos de extensión y desviación cubital de la muñeca. A la palpación del 6º compartimento extensor, se produce dolor y se puede escuchar crepitación. Dado que el suelo del compartimento estabiliza el complejo fibrocartilaginoso triangular de la muñeca, a veces suele ser complicado diferenciarlo de una destrucción traumática del mismo, coexistiendo en algunos casos la destrucción con la tenosinovitis. El diagnóstico se confirma mediante ecografía o Resonancia magnética, en las que se observa el aumento de líquido sinovial, así como con una inyección de anestésico local dentro de la vaina del tendón, que hace desaparecer los síntomas, diferenciándolo del dolor causado por daño intraarticular.

 

 

El tratamiento conservador con antiinflamatorios, férula con la muñeca en leve extensión y frío local, suele dar buenos resultados. Si no funciona, se puede realizar una infiltración con corticoesteroides. Por último, ante el fracaso de las medidas conservadoras, se indica el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico se puede realizar con anestesia local, con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje curvilíneo de 3cm sobre la articulación radiocubital distal. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio cubital para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el 6º compartimento extensor y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión del tendón. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso durante 10 días. Posteriormente se indica fisioterapia.

Pulgar en resorte congénito

Imagen de Pulgar en resorte congénitoSi aparece un niño con un dedo pulgar bloqueado en flexión, se pueden considerar diferentes enfermedades como: pulgar en garra, agenesia de tendones extensores, artrogriposis y espasticidad. Sin embargo, la etiología más frecuente es un pulgar en resorte congénito.

La causa es la existencia de un engrosamiento e inflamación sinovial del tendón flexor largo del pulgar, a nivel de la articulación metacarpofalángica, por lo que se produce el bloqueo del tendón en la polea A1, siendo frecuente encontrar durante la cirugía un engrosamiento nodular del tendón (nódulo de Notta).

No es una enfermedad muy frecuente y suele pasar desapercibida hasta los 6 meses de vida del paciente, pues hasta esta edad, la actitud normal del pulgar es en flexión.

El tratamiento es quirúrgico, pues otros tratamientos como la observación o el uso de férulas, han demostrado no ser efectivos y pueden conducir a una deformidad en flexión del dedo.

Se recomienda operar al niño antes de los 4 años para evitar contracturas articulares. Para la cirugía se recomienda la anestesia general. Se realiza una pequeña incisión transversal en la cara palmar, sobre el nódulo del tendón, a la altura del pliegue metacarpofalángico. Se realiza una disección cuidadosa para no dañar las arterias ni los nervios sensitivos que van hacia la punta del dedo. No se debe abrir bajo ningún concepto la polea oblicua para evitar la aparición de un efecto en cuerda de arco del tendón flexor.

Una vez identificada la polea A1, se procede a su apertura longitudinal y se comprueba la libre excursión del tendón sin engatillamiento en la polea. En Nódulo de Notta en caso de aparecer, no debe ser extirpado pues puede conducir a la rotura del tendón por debilitamiento del mismo.

Finalmente se cierra la incisión y se deja un vendaje ligero que permita la movilidad de la mano.

En 2 semanas se retiran los puntos y el niño puede retomar su actividad normal con cuidados locales de la cicatriz.

 

Imagen de intervención de pulgar en resorte congénito