Un esguince es la distensión o rotura parcial o completa de los ligamentos articulares, lo cual dependiendo del grado de afectación puede tratarse conservadoramente mediante la inmovilización o quirúrgicamente mediante la reconstrucción del ligamento roto.

La luxación (dislocación) es la pérdida de la congruencia articular debido a un traumatismo o sobreesfuerzo. Puede ser leve sin haber una perdida completa de la congruencia articular (subluxación) o grave, con rotura de ligamentos y capsula articular, lo que requeriría tratamiento quirúrgico (capsuloplastia).

 

Epicondilitis medial o codo de golfista: tendinopatia por sobreuso con inflamación de los tendones de la cara interna del codo, dolor a la palpación y hasta en un 20% de los casos sintomatología de compresión del nervio cubital. El tratamiento consiste habitualmente en medidas conservadoras como el reposo, kinesioterapia, antiinflamatorios e infiltración con corticoides, reservándose el tratamiento quirúrgico (liberación de la musculatura flexora y resección del tejido inflamado) para los casos recidivantes y resistentes al tratamiento conservador.

Epidondilitis lateral o codo de tenista: Es la tendinopatía más frecuente del codo, causada por sobreuso de la extensión de la muñeca y en la que se observa degeneración tendinosa. El tratamiento consiste en reposo, antiinflamatorios, infiltraciones con corticoides y fisioterapia con vendajes de descarga.

 

La tenosinovitis es la inflamación del revestimiento de la vaina que rodea a los tendones, suele deberse a enfermedades que causan inflamación, infección, lesión, sobrecarga o tensión sobre el tendón.

Un corte infectado que de lugar a una tenosinovitis puede ser motivo de urgencia y requerir cirugía para una recuperación completa.

Tenosinovitis de De Quervain

Imagen de Tenosinovitis de QuervainLa muñeca o carpo, posee 6 compartimentos fibrosos extensores en su región dorsal por debajo del retináculo extensor, por dichos compartimentos discurren los tendones extensores y cada uno de ellos está recubierto por una membrana sinovial. El primer compartimento extensor que mide unos 2 cm de largo, se ubica en el borde radial de la muñeca, sobre la apófisis estiloides del hueso radio y contiene los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar.

El atrapamiento de dichos tendones a su paso por dicho túnel, es causa de dolor e imposibilidad para utilizar la muñeca con normalidad. Su aparición se asocia a profesiones en las que se realizan movimientos de repetición de separación del pulgar, así como de desviación cubital de la muñeca (por ej. martilleo o colocación de escaparates), dichos movimientos de repetición, producen un roce entre los tendones y el túnel fibroso, que acaba irritando la vaina sinovial produciendo su estrechamiento y desencadenando un proceso inflamatorio doloroso. También se asocia al embarazo y la lactancia, debido a la retención de líquido que padece la madre por las hormonas.

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, anotándose el tipo de trabajo que desarrolla el paciente, la exploración física donde es típico encontrar dolor a la palpación en el borde radial de la muñeca y el signo de Finkelstein (dolor punzante en el borde radial de la muñeca cuando se sujeta el pulgar a la palma y se realiza una desviación cubital). No se debe confundir la clínica, con el síndrome de entrecruzamiento o intersección, que se caracteriza por dolor, edema y crepitación en casos avanzados a 4cm de la muñeca hacia proximal. Con la realización de una ecografía de alta frecuencia, se observa el primer compartimento extensor distendido y con aumento de líquido en su interior, indicativo de sinovitis.

El tratamiento de la Tenosinovitis de De Quervain puede ser:

  • No quirúrgico: en casos agudos, la inmovilización con una férula que mantenga la muñeca en leve extensión y el pulgar en abducción, mejora la clínica, pero los signos pueden recidivar cuando se retome la actividad causante. Las infiltraciones con corticoesteroides, obtienen tasas de éxito entre 50% al 80%, siendo muy efectivas durante el embarazo y la lactancia, pues la enfermedad tiende a resolverse tras la finalización de la lactancia.

Técnica de infiltración: se realiza limpieza cutánea con antisépticos de la región radial de la muñeca, se prepara una mezcla de anestésico local y corticoesteroide, se palpa la zona del 1º compartimento extensor a 1cm de la apófisis estiloides, para su localización basta con seguir el recorrido del tendón extensor corto del pulgar y el abductor corto. Se introduce la aguja en el tendón y se comprueba la resistencia a la inyección, tras lo cual se retira lentamente la jeringa hasta que dicha resistencia desaparece, en ese momento se infiltra y se palpa una onda líquida proximal y distal al sitio de inyección. Se debe redirigir la aguja en sentido dorsal y cubital para infiltrar un hipotético tendón extensor corto separado del compartimento por un tabique fibroso (esto es causa de la recidiva de la clínica o tras la cirugía, por liberación incompleta). Se podría realizar una 2ª infiltración tras 4-6 semanas si no hay mejoría completa, pero no se pueden realizar de forma continua pues se puede producir atrofia de los tejidos blandos. En caso de que recidiven los síntomas, se indica la cirugía. La infiltración con corticoides, puede causar como complicaciones: atrofia cutánea, despigmentación o necrosis grasa.

  • Quirúrgico: Antes que nada, tener en cuenta las variaciones anatómicas del 1º compartimento extensor, que puede tener tabiques internos que separen los tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar. Esto tiene importancia de cara a la cirugía, pues la no identificación de dichas variaciones, puede conducir a la liberación incompleta de los tendones y la recidiva o no mejoría de los síntomas tras la cirugía. La cirugía se puede realizar con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje transversal de 2cm sobre el primer compartimento extensor, 1cm proximal a la apófisis estiloides. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio radial para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el compartimento y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión de los tendones y explorando minuciosamente para descartar la existencia de tabiques intracompartimentales, que deberán ser abiertos también en caso de existir. A nosotros nos gusta realizar una incisión oblicua del compartimento en su borde cubital, para posteriormente realizar una plastia con ambos colgajos, evitando la subluxación de los tendones fuera del compartimento, pues resulta dolorosa y puede causar pérdida de fuerza. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso que incluye el 1º dedo durante 10-14 días para proteger la plastia del compartimento. Posteriormente el paciente acude a fisioterapia.

Las complicaciones más frecuentes son: daño de las rama superficiales del nervio radial con pérdida de sensibilidad cutánea o aparición de un neuroma doloroso (ver sección neuroma doloroso). También puede existir una subluxación dolorosa de los tendones, que se evita con una plastia del compartimento tal y como hacemos en la UMA. En caso de la no mejoría clínica tras la cirugía, debe pensarse en la apertura incompleta del compartimento por la existencia de tabiques no liberados, u otros diagnósticos asociados como la artritis de la articulación carpometacarpofalángica o su inestabilidad.

Síndrome de entrecruzamiento o de intersección

Este síndrome se caracteriza por dolor y edema en el borde radial de la muñeca, a unos 4cm proximal a la muñeca, mostrando en casos avanzados de inflamación enrojecimiento y crepitación. Antiguamente, se creía que la sintomatología se producía por el roce entre los vientres musculares del músculo abductor largo y extensor corto del pulgar con los tendones de los extensores radial corto y largo, de ahí su nombre de síndrome de entrecruzamiento o de intersección. Actualmente se conoce, que la sintomatología se produce por un atrapamiento tendinoso a su paso por el 2º compartimento extensor, siendo la fisiopatología similar a la tenosinovitis de De Quervain.

Las causas suelen ser los movimientos repetitivos de la muñeca, siendo frecuente el atletas que practican el remo o la halterofilia.

Su tratamiento consiste en evitar las actividades que desencadenan la clínica, férula con extensión leve de la muñeca y la infiltración de corticoesteroides en el 2º compartimento extensor. La mayoría de paciente responden al tratamiento conservador, estando solo indicado el tratamiento quirúrgico en aquellos casos avanzados o graves que no responden al tratamiento previo.

El tratamiento quirúrgico se realiza con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje longitudinal sobre el segundo compartimento extensor, desde la muñeca hasta el área inflamada. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio radial para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el compartimento y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión de los tendones. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso que incluye el 1º dedo durante 10-14 días para proteger la plastia del compartimento. Posteriormente el paciente acude a fisioterapia.

Tenosinovitis de cubital posterior

Se caracteriza por dolor en el borde cubital de la muñeca y es la segunda tenosinovitis dorsal más frecuente de la muñeca, después de la tenosinovitis de De Quervain.

Se produce por el atrapamiento del tendón del Extensor Carpi Ulnaris o Cubital posterior a su paso por el 6º compartimento extensor. Suele ser causada por traumatismo o esguinces de la muñeca, apareciendo al día siguiente tumefacción y dolor en el borde cubital de la muñeca, que suele despertar al paciente por la noche. Puede acompañarse de sensación de hormigueo en la región dorsal cubital de la mano, debido a la irritación por el proceso inflamatorio de la rama nerviosa cutánea superficial del nervio cubital.

El paciente refiere un dolor generalizado en la muñeca, con localización profunda y que aumenta con los movimientos de extensión y desviación cubital de la muñeca. A la palpación del 6º compartimento extensor, se produce dolor y se puede escuchar crepitación. Dado que el suelo del compartimento estabiliza el complejo fibrocartilaginoso triangular de la muñeca, a veces suele ser complicado diferenciarlo de una destrucción traumática del mismo, coexistiendo en algunos casos la destrucción con la tenosinovitis. El diagnóstico se confirma mediante ecografía o Resonancia magnética, en las que se observa el aumento de líquido sinovial, así como con una inyección de anestésico local dentro de la vaina del tendón, que hace desaparecer los síntomas, diferenciándolo del dolor causado por daño intraarticular.

 

 

El tratamiento conservador con antiinflamatorios, férula con la muñeca en leve extensión y frío local, suele dar buenos resultados. Si no funciona, se puede realizar una infiltración con corticoesteroides. Por último, ante el fracaso de las medidas conservadoras, se indica el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico se puede realizar con anestesia local, con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje curvilíneo de 3cm sobre la articulación radiocubital distal. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio cubital para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el 6º compartimento extensor y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión del tendón. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso durante 10 días. Posteriormente se indica fisioterapia.

Pulgar en resorte congénito

Imagen de Pulgar en resorte congénitoSi aparece un niño con un dedo pulgar bloqueado en flexión, se pueden considerar diferentes enfermedades como: pulgar en garra, agenesia de tendones extensores, artrogriposis y espasticidad. Sin embargo, la etiología más frecuente es un pulgar en resorte congénito.

La causa es la existencia de un engrosamiento e inflamación sinovial del tendón flexor largo del pulgar, a nivel de la articulación metacarpofalángica, por lo que se produce el bloqueo del tendón en la polea A1, siendo frecuente encontrar durante la cirugía un engrosamiento nodular del tendón (nódulo de Notta).

No es una enfermedad muy frecuente y suele pasar desapercibida hasta los 6 meses de vida del paciente, pues hasta esta edad, la actitud normal del pulgar es en flexión.

El tratamiento es quirúrgico, pues otros tratamientos como la observación o el uso de férulas, han demostrado no ser efectivos y pueden conducir a una deformidad en flexión del dedo.

Se recomienda operar al niño antes de los 4 años para evitar contracturas articulares. Para la cirugía se recomienda la anestesia general. Se realiza una pequeña incisión transversal en la cara palmar, sobre el nódulo del tendón, a la altura del pliegue metacarpofalángico. Se realiza una disección cuidadosa para no dañar las arterias ni los nervios sensitivos que van hacia la punta del dedo. No se debe abrir bajo ningún concepto la polea oblicua para evitar la aparición de un efecto en cuerda de arco del tendón flexor.

Una vez identificada la polea A1, se procede a su apertura longitudinal y se comprueba la libre excursión del tendón sin engatillamiento en la polea. En Nódulo de Notta en caso de aparecer, no debe ser extirpado pues puede conducir a la rotura del tendón por debilitamiento del mismo.

Finalmente se cierra la incisión y se deja un vendaje ligero que permita la movilidad de la mano.

En 2 semanas se retiran los puntos y el niño puede retomar su actividad normal con cuidados locales de la cicatriz.

 

Imagen de intervención de pulgar en resorte congénito

El síndrome del túnel del carpo (STC) consiste en un conjunto de síntomas y signos debidos a la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo, ubicado en la muñeca.

La sintomatología habitual de la compresión del nervio mediano consiste en el entumecimiento, parestesias y dolor en los dedos inervados por este, encontrándose en casos muy avanzados la pérdida de sensibilidad por destrucción nerviosa. Además, la compresión puede causar degeneración de la rama motora, lo que causa pérdida de fuerza y la atrofia de los músculos de la eminencia tenar.

El STC, presenta una incidencia de 2-3 de cada mil personas, no es una enfermedad grave, aunque si invalidante y progresiva por lo que debe tratarse. Suele afectar más comúnmente a las mujeres que a los hombres, siendo la proporción 3-10:1 respectivamente. Suele presentarse a edades comprendidas entre los 45-60 años.

Los pacientes suelen acudir a la consulta por dolor que les impide conciliar el sueño y adormecimiento de los dedos, así como pérdida de fuerza para realizar sus tareas laborales o domiciliarias. En raras ocasiones se pueden presentar cambios en toda la mano como hinchazón y sudoración, así como cambios en la temperatura.

Las causas son múltiples, desde el tipo de trabajo hasta un problema de obesidad, hábito sedentario, o mala postura al trabajar.

STC o Síndrome de Tunel Carpiano

 Consiste en un conjunto de síntomas y signos debidos a la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo, ubicado en la muñeca.

El nervio mediano proviene de las raíces medial y lateral del plexo braquial, discurre hasta la mano a lo largo del brazo y el antebrazo, dando inervación a la musculatura del antebrazo (músculo flexor radial del carpo, pronador redondo, palmar largo, flexor superficial y profundo de los dedos, pronador cuadrado) a su paso por el antebrazo. Posteriormente se dirige a la mano pasando por el túnel del carpo, que está formado por el ligamento anular del carpo o retináculo flexor y los huesos de la muñeca, dentro del túnel discurre con los tendones flexores de los dedos y del pulgar.  A la salida del túnel, salvo que existan variaciones anatómicas que no son tan infrecuentes, da una rama motora para la inervación de músculos de la eminencia tenar (abductor corto, oponente del pulgar y flexor corto) y ramas sensitivas para la inervación de toda la cara palmar y de la cara dorsal de la falange distal del 1º, 2º, 3º y borde radial del 4º dedo de la mano.

La sintomatología habitual de la compresión del nervio mediano consiste en el entumecimiento, parestesias y dolor en los dedos inervados por este, encontrándose en casos muy avanzados la pérdida de sensibilidad por destrucción nerviosa. Además, la compresión puede causar degeneración de la rama motora, lo que causa pérdida de fuerza y la atrofia de los músculos de la eminencia tenar.

Tunel del CarpoTunel del Carpo

El STC, presenta una incidencia de 2-3 de cada mil personas, no es una enfermedad grave, aunque si invalidante y progresiva por lo que debe tratarse. Suele afectar más comúnmente a las mujeres que a los hombres, siendo la proporción 3-10:1 respectivamente. Suele presentarse a edades comprendidas entre los 45-60 años.

Los pacientes suelen acudir a la consulta por dolor que les impide conciliar el sueño y adormecimiento de los dedos, así como pérdida de fuerza para realizar sus tareas laborales o domiciliarias. En raras ocasiones se pueden presentar cambios en toda la mano como hinchazón y sudoración, así como cambio s en la temperatura.

Las causas son múltiples, desde el tipo de trabajo siendo más frecuente en trabajadores del hogar que realizan movimientos de torsión fuertes y continuados, como trabajadores manuales que tienen muñecas fuertes. También tiene relación con la obesidad y el hábito sedentario, así como las malas posturas al trabajar.

Diagnóstico del Sindrome de Tunel carpiano

Para el diagnóstico de la enfermedad nos basamos en  la historia clínica y la exploración física:

  • Alteración de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano.
  • Debilidad y atrofia de la musculatura tenar.
  • Signo de Tinel: la percusión del nervio a su paso por el túnel del carpo, causa sensación de calambre hacia los dedos
  • Signo de Phalen: la flexión de ambas muñecas entre si durante 60 segundo causa sensación de calambre hacia los dedos
  • Test de Durkan: compresión durante 30 segundos en el túnel del carpo del nervio mediano causa la aparición de la sintomatología.

El diagnóstico de certeza lo aportan las pruebas el electromiograma que nos indica el daño del nervio a su paso por el túnel del carpo, así como la ecografía de alta frecuencia que mide el espacio dentro del túnel del carpo, diciéndonos si existe una compresión nerviosa o no.

El tratamiento inicial abarca la educación del paciente en cuanto a ergonomía, hábitos saludables y ejercicio físico para perder peso. Se puede utilizar una férula durante el trabajo que mejore la posición de la muñeca y evite movimientos que compriman en nervio. Estas medidas suelen funcionar en etapas tempranas de la enfermedad. El uso de la férula nocturna durante 3 semanas suele mejorar el cuadro. Ante cuadros agudos con mucho dolor como en las embarazadas, mujeres que están con la lactancia o personas que acumulan líquidos, se pueden realizar infiltraciones locales con corticoides o tratamiento con diuréticos, que causan una mejoría rápida y en muchos casos, no siendo necesario el tratamiento quirúrgico, pues la sintomatología desaparece tras la regulación hormonal y de los líquidos. Finalmente tendríamos el tratamiento quirúrgico.

Técnica quirúrgica de liberación abierta del túnel del carpo

Para la realización de la técnica, se puede utilizar desde anestesia local con vasoconstrictores que no requiere el uso de un manguito de isquemia (aparato de compresión que se coloca en el brazo para evitar el paso de la sangre hacia la mano, lo que permite realizar la cirugía en un campo exangüe), anestesia local con maguito de isquemia (suele causar molestias pasados unos 15-20 minutos), anestesia regional mediante el bloqueo anestésico del plexo braquial, lo que permite utilizar el manguito de isquemia sin molestias y finalmente anestesia general.

Se realiza una incisión longitudinal palmar, a la altura de la muñeca en la unión de la eminencia tenar con la eminencia hipotenar. Desde ahí se realiza una disección hasta alcanzar el ligamento anular del carpo que se muestra como una estructura fibrosa con fibras transversales, dicho ligamento se abre para permitir la liberación de la compresión del nervio. Tras su apertura, se revisa que no existan otras causas de compresión como tumoraciones dentro del túnel o la existencia de tendones aberrantes. Tras esto, se comprueba que no exista ningún sangrado, se coloca un drenaje y se cierra la herida con una leve extensión de la muñeca para evitar la luxación de los tendones flexores.

El periodo de recuperación suele ser de 1 mes, período tras el cual el paciente puede comenzar a realizar su actividad normal de forma progresiva. 

 

Dedo en resorte (tenosinovitis estenosante)

Se trata de una de las patologías más frecuentes de los trabajadores manuales y que consiste en el “engatillamiento” de los dedos debido a un engrosamiento del tendón y a la dificultad del paso de este por la polea A1 de la palma de la mano, lo que causa que el tendón se atasque y el dedo no pueda estirarse con normalidad.

El tratamiento consiste en reposo, utilizar férula, infiltración de corticoides y finalmente la apertura quirúrgica de la polea A1.

Tenosinovitis de DeQuervain

Consiste en la inflamación de la vaina sinovial (tenosinovitis) de la 1ª corredera extensora (por ella discurren el tendón del Extensor Pollicis Brevis y el Abductor Pollicis Longus con sus múltiples fascículos) debido a la realización de movimientos repetitivos de desviación radial de la muñeca. Suele verse en trabajadores y en mujeres que recientemente han dado a luz.

La sintomatología consiste en dolor a nivel del borde radial de la muñeca, así como dolor a la desviación cubital de la muñeca con el dedo pulgar envuelto en los demás dedos de la mano (Test de Finkelstein).

El tratamiento consiste en reposo con el uso de una férula, antiinflamatorios, infiltración con corticoides de la 1ª corredera extensora y en caso de no mejoría el tratamiento definitivo es la cirugía en la que se realiza la apertura completa de la 1ª corredera.