Clasificación
El nivel de la lesion permite una clasificación inicial en referencia al pliegue carpiano: Proximalmente a este se habla de macroamputación y distalmente, de microamputación. Puede haber lesiones a dos niveles y combinarse ambos tipos.
Mecanismo por el que se produce
Entre los diferentes tipos de mecanismo traumático, el ideal es la sección franca o corte limpio con mínima atrición de los tejidos. Aparte de esta situación excepcional, a medida que se asocian mecanismos como elongación, avulsión o aplastamiento, aumenta el grado de destrucción tisular y disminuye la viabilidad del miembro.
¿Cuales son las indicaciones de reimplante?
El estado general y las características del paciente condicionan la indicación del reimplante:
- Politraumatismos: asociación de traumatismo craneoencefálico, abdominal, torácico. Primará siempre el estado del paciente y su estabilización a la realización de un posible reimplante.
- Antecedentes personales y otros factores:
- Edad, a tener en cuenta pero no absolutamente limitante.
- Enfermedades generales: diabetes, accidentes cerebrovasculares, arterioesclerosis, cardiopatía isquémica, enfermedades psiquiátricas...
- Hábitos: tabaquismo, drogodependencias, alcoholismo.
- Profesión
- Contribución funcional real del miembro reimplantado: dominante o no, tipo de mecanismo, trabajador manual, utilidad real de una prótesis, motivos estéticos...
Tiempo de isquemia
La falta de vascularización conlleva importantes consecuencias, variables según los tejidos comprometidos, siendo músculo y nervios los más sensibles a la hipoxia. Estos efectos pueden limitarse cuidando las condiciones del transporte.
En general, aunque cada tejido se comporte de un modo diferente, se puede decir que en isquemia fría el tiempo para una macroamputación puede ser entre 6 y 8 horas y hasta 12 horas si se trata de una microamputación. Existen, no obstante, descritos casos de supervivencia de microreimplantes después de 54 horas de isquemia fría.
No todo éxito vascular se traduce en éxito funcional. Habrá que valorar los factores anteriores, el mecanismo, el nivel de amputación y el verdadero nivel de lesión nerviosa.
Si se considera el reimplante, la función que se espera del miembro debe ser igual o superior a la alternativa amputación y prótesis.
Selección del paciente
Los criterios de selección ante un reimplante se basan en lo anteriormente expuesto. Incluso teniendo una cierta experiencia no es una decisión siempre fácil. Raras veces se trata de una sección franca sin atrición tisular y aunque el cirujano pueda aventurar qué miembros serán vascularmente viables, habrá de valorar asimismo la funcionalidad esperable tras el reimplante.
En general se considera que son indicaciones los siguientes supuestos:
- Pulgar
- Multidigital
- Mano parcial (transpalmar o transmetacarpiana)
- Carpo o antebrazo
- Codo o proximal al codo, si el grado de avulsión es moderado y en general por debajo de la V deltoidea
- Dedo único, si es distal a la inserción del tendón flexor superficial (TFS)
- Casi siempre en un niño
Casi ninguna de las indicaciones es absoluta, pero se debe considerar en la mayoría de las amputaciones del pulgar y las secciones francas radiocarpianas. En las amputaciones pluridigitales, se valorarán las posibilidades de recuperación funcional y la ocupación del enfermo. Esto quiere decir que, en general, se preferirá el reimplante tan solo de los dedos en mejor estado sobre los muñones menos lesionados y más útiles.
Los miembros reimplantados a nivel de la palma, muñeca y tercio distal del antebrazo, generalmente aportan mejor función que una prótesis.
Los reimplantes a nivel del codo y más proximales plantean dos problemas principales: la asociación más frecuente de mecanismos de avulsión y elongación que lesionen gravemente, por ejemplo, el plexo braquial. Y, en segundo lugar, la necrosis muscular y el riesgo de infección secundaria.
En los niños, casi toda amputación se debe intentar reimplantar, pues en caso de éxito cabe esperar una buena función y un crecimiento normal.
Nos inclinaremos a desaconsejar el intento de reimplante ante:
- Lesiones severas con gran atricción tisular
- Amputación a varios niveles
- Pacientes con otros traumatismos graves o enfermedades generales severas
- Vasos arterioscleróticos
- Pacientes psiquiátricos o mentalmente inestables
- Dedo único proximal a la inserción del TFS
De cualquier modo estos supuestos no han de considerarse como contraindicaciones absolutas. En ocasiones, miembros muy avulsionados pueden ser reimplantados recurriendo al uso de injertos
venosos que puenteen los segmentos con mayor afectación de la pared vascular. Sí supondrían posibles causas de fracaso la afectación de la red vascular distal o la presencia de vasos con múltiples placas de ateroma.
En ciertos casos especiales (músicos, motivos estéticos) podría reimplantarse una amputación unidigital proximal a la inserción del TFS, aunque en general, el resultado funcional es mediocre y el paciente suele terminar por prescindir del dedo.
Por lo general, la familia y el paciente desean el reimplante y esperan un resultado milagroso. Corresponde al cirujano explicar la indicación o no y las expectativas reales de éxito vascular y función.
