Fracturas de la mano y la muñeca

Una fractura se define como la perdida de continuidad de la estructura ósea o cartilaginosa. Suele producirse habitualmente por un traumatismo y en casos más raros, por sobrecarga de uso y peso como en deportistas de élite o personas mayores con mala calidad ósea por pérdida de calcio (osteoporosis). 

En la mano, es de especial importancia conocer la anatomía básica y los arcos funcionales, que se forman por la unión de las cabezas de los huesos metacarpianos en el eje transversal y por el 3º dedo, 3º metacarpiano y hueso grande del carpo en el eje longitudinal,  cuya función es mantener la estabilidad de la mano y favorecer la función de prensión mediante la forma cóncava. 

En cuanto a la estabilidad, las estructuras más fijas son el 2º y 3º metacarpianos, que apenas se desplazan durante los movimientos de la mano, no así el 1º, 4º y 5º metacarpianos, que aportan una gran capacidad de giro sobre sus ejes. Todo esto es de especial importancia, pues los dedos más móviles tolerarán mayores angulaciones en las fracturas, todo lo contrario a los huesos menos móviles, que requieren una reducción de la fractura óptima para garantizar la estabilidad de la mano. 

 

 

La clasificación de las fracturas 

Fractura Cerrada: no hay herida que comunique el hueso con el exterior.

Fractura abierta: comunicación del foco de fractura con el exterior a través de la herida, lo que implica mayor riesgo de infección del hueso (osteomielitis) y siempre requiere manejo quirúrgico.

Fractura desplazada: debido a las inserciones tendinosas y a la musculatura, los fragmentos óseos pueden movilizarse; lo que requiere una maniobra de reducción para restablecer la forma normal del hueso.

Fractura estable: no hay un riesgo elevado de que se desplacen los fragmentos, ya sea por el tipo de trazo de la fractura o por que no existan inserciones tendinosas en dicho hueso. 

Según el trazo de fractura pueden ser fracturas transversales, fracturas longitudinales, fractura oblicua, fractura en espiral y fracturas conminutas, que son fracturas en las que el hueso se rompe en fragmentos pequeños.  

¿Como tratar una fractura?

Tratamiento ortopédico de una fractura: se indica en el caso de fracturas estables, no desplazas o poco desplazas y que sean reductibles mediante manipulación cerrada, además de casos en los que el paciente presente un alto riesgo quirúrgico o que pueda presentar una alta tasa de complicaciones postquirúrgicas. Consiste en la inmovilización de la fractura una vez reducida con una férula o un yeso cerrado.Se realizarán controles radiológicos periódicos para ver si no hay desplazamiento, en cuyo caso se requeriría realizar tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y osteosíntesis.

Tratamiento quirúrgico de una fractura: indicado siempre en fracturas abiertas que requieren desbridamiento y limpieza del foco de fractura, en fracturas inestables o en fracturas desplazas, que no sea reductibles mediante manipulación, debido a que están impactadas o demasiado desplazadas y no se puede garantizar una correcta reducción sin observación directa del foco de fractura. Implica siempre el uso de material de osteosíntesis como las agujas de Kirschner, placas metálicas y tornillos. 

• Reducción cerrada y fijación percutánea: se emplean agujas de Kirschner o tornillos canulados para fijar la fractura en la posición deseada y evitar su desplazamiento. Se puede comenzar la movilidad precozmente, pudiendo retirar las agujas a las 4-5 semanas, mientras que los tornillos no suelen requerir su retirada salvo en el caso de causar molestias al paciente.
• Reducción abierta y fijación percutánea: se realiza una incisión en la piel hasta alcanzar el foco de fractura, se reduce la fractura y se fija mediante la colocación de agujas de Kirschner o tornillos canulados. 
• Reducción abierta y fijación interna: Tras realizar el abordaje cutáneo y reducir la fractura, esta se fija mediante el uso de tornillos de compresión o placas de metal fijadas con tornillos. Este material no se suele retirar salvo que cause molestias al paciente. 

La recuperación implica un periodo de cicatrización ósea y dependiendo del tipo de osteosíntesis realizada, un período de inmovilización más o menos largo. 

Actualmente la tendencia es a utilizar material de osteosíntesis para tratar las fracturas, pues al aportar más estabilidad a la fractura, permite realizar movilización precoz sin riesgo de desplazamiento de la fractura, lo que facilita la recuperación más rápida del paciente, comparado a un período largo de inmovilización con una férula. 

¿Que complicaciones puede haber tras una fractura?

Infección: sobretodo en fracturas abiertas por la contaminación de la herida. También se puede contaminar el material de osteosíntesis, lo que implica que debe retirarse y poner un fijador externo para mantener la estabilidad de la fractura. El tratamiento es quirúrgico mediante la resección del hueso infectado y su reemplazo por hueso sano.

Pseudoartrosis: se produce por un fallo en la unión de los fragmentos fracturados, lo que causa la aparición de una inestabilidad crónica y movilización dolorosa del foco de fractura. Requiere tratamiento para corregirlo y en muchos casos, de injertos óseos para rellenar el defecto de la fractura.

Consolidación viciosa: el hueso forma un cayo óseo en una posición inadecuada para una correcta movilidad, lo que implica la aparición de dolor y alteración en la estabilidad de la mano. Suele requerir tratamiento quirúrgico para corregirlo.

Déficit de movimiento: a veces la recuperación funcional no es completa a pesar de un correcto tratamiento quirúrgico y una buena fisioterapia, debido a la complejidad de la fractura o a lesiones asociadas con el traumatismo inicial como lesiones tendinosas, nerviosas, vasculares o pérdidas de sustancia ósea o de la cortical que implican adherencias posteriores, impidiendo un buen deslizamiento de las estructuras para el movimiento, lo que limita los rangos articulares. 

 

 

¿Cuales son las fracturas más frecuentes?

Fractura de penacho: consiste en la fractura de la punta del dedo, no suele requerir tratamiento quirúrgico cuando es cerrada. Suele ser causada por atrapamientos de la punta del dedo con puertas.

Fractura de Bennett: Es la fractura más frecuente del dedo pulgar. Consiste en una fractura de la base del 1º metacarpiano con afectación intraarticular de la articulación trapeciometacarpiana, suele requerir tratamiento quirúrgico, pues es inestable debido a que el tendón del músculo Abductor Pollicis Longus se inserta en el borde radial de la base del 1º metacarpiano.

Fractura de Rolando: Fractura intraarticular multifragmentaria de la base del 1º metacarpiano con trazo en T o Y. Se trata quirúrgicamente pues al tener 3 fragmentos es inestable.

Fractura Baby-Bennett o Bennett inverso: fractura de la base del 5º metacarpiano. Suele requerir tratamiento quirúrgico pues tiene riesgo de desplazarse debido a la inserción del tendón del músculo Extensor Carpis Ulnaris en la base del 5º metacarpiano. Adquiere su nombre porque recuerda al mecanismo de la fractura de Bennett.

Fractura del boxeador: fractura de la cabeza del 5º metacarpiano por traumatismo directo, causa una angulación palmar de la cabeza. Puede tratarse mediante tratamiento ortopédico, reduciendo la  fractura de forma cerrada mediante la maniobra de Jahss (consiste en realizar una reducción de la cabeza del metacarpiano con la base de la falange proximal, para ello se flexiona la articulación metacarpofalangica a 90º y se empuja hacia dorsal la falange proximal, que reduce la cabeza del metacarpiano).

Fractura de escafoides: es la fractura más frecuente de los huesos del carpo, actualmente se tiende a tratar de manera percutánea con un tornillo canulado de compresión. El tratamiento ortopédico implica largos periodos de inmovilización y un riesgo más elevado de necrosis avascular del polo proximal del hueso. Dicha necrosis ocurre debido a que el aporte sanguíneo del hueso llega por su polo distal y en el momento de la fractura se pierden las conexiones vasculares internas.