Debido a su localización superficial, son tendones que se lesionan con mucha frecuencia. El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado y armónico que tienen todos sus componentes. Cualquier alteración de este equilibrio dará lugar a deformidades digitales importantes: una deformidad en flexión o en hiperextensión de una de las articulaciones, que genera con el tiempo la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales.

Epidemiología

El aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes, produciéndose la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones (72%).

Por zonas, la 5 (articulación MCF) es la más afectada (42%) seguida por la zona 7 (muñeca, 16%) y las articulaciones IFs (14%). En cuanto a los dedos, el más frecuentemente implicado es el índice, seguido del pulgar.

Además de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor son difíciles de reconstruir fundamentalmente por:

  • Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.
  • La fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.
  • Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o aplastamientos.
  • La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas longitudinalmente que dificultan un buen anclaje del material de sutura.

Objetivo del tratamiento

El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el equilibrio tendinoso normal minimizando la formación de adherencias. El callo tendinoso que se forma tras una lesión de extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a las 5 semanas. Por tanto, la inmovilización postquirúrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para la maduración del callo tendinoso, evitando su elongación.

A este respecto, no existen reglas absolutas sobre el periodo de inmovilización que dependerá del tipo de sutura realizada, de la localización de la lesión, de la existencia de lesiones asociadas, etc., pero una regla importante es evitar toda inmovilización innecesaria de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e inadecuados.

Evaluación de las lesiones

La evaluación de las lesiones y de los mecanismos que las produjeron debe ser minuciosa ya que determinará la conducta terapéutica. En la mano se otorga prioridad a la insuficiencia vascular, a la pérdida de cobertura y a las fracturas inestables.

Exploración:

En lo relativo a exploración, la clínica va a depender de cuál es el tendón seccionado y a qué nivel se ha producido la lesión. Algunos ejemplos:

  • Cuando se ha seccionado el EPL (extensor largo del pulgar), se observa una actitud típica de pulgar caído con incapacidad para extender activamente la falange distal.
  • La sección del extensor de los dedos provoca diferentes déficit de acuerdo con la topografía de la lesión. La lesión aislada de uno de ellos proximal a las conexiones intertendinosas apenas provoca un mínimo déficit extensor debido a la existencia de estas conexiones. La lesión a nivel del capuchón tampoco provoca gran déficit funcional ya que esta estructura evita la retracción proximal del tendón y la cicatrización se realiza con una elongación mínima del tendón.
  • A nivel del dedo la exploración de las lesiones tendinosas es más compleja. El desequilibrio de un elemento de la cadena digital provoca posiciones compensatorias del resto de los elementos de esta cadena. Así, la sección del tendón terminal da lugar a un dedo en martillo que puede evolucionar a una deformidad en cuello de cisne, y la sección de la banda media del extensor, que puede no provocar de inmediato un déficit extensor, puede acabar evolucionando hacia una deformidad en boutonnière.

En una primera valoración las pruebas pueden resultar distorsionadas, pudiendo también complicar el diagnóstico de una lesión tendinosa la existencia de fracturas o alteraciones articulares.

Técnicas reparadoras

Toda lesión abierta debe ser tratada de inmediato, si no existen contraindicaciones (mordedura, herida séptica, etc), mediante reparación tendinosa planteada con la misma rigurosidad que cuando se tratan lesiones de tendones flexores.

Las principales técnicas reparadoras del aparato extensor son simples. Las posibles opciones varían entre las suturas convencionales y las técnicas tipo pull-out que permiten la movilización precoz. Para descargar la sutura tendinosa puede utilizarse un punto extraíble tipo barb-wire anclado proximalmente. También el uso de este barb-wire es de elección para la reinserción de los extremos tendinosos, en particular cuando la lesión está asociada a un arrancamiento óseo.

Lesiones a Niveles Específicos

Dedo en martillo

A nivel de la articulación interfalángica distal, la sección completa del tendón terminal da lugar a la flexión de la articulación, deformidad conocida como “dedo en martillo”. Como consecuencia de esta lesión se produce un desequilibrio en el aparato extensor con hiperextensión de la articulación IFP y flexión de la articulación MCF. Esta deformidad se conoce como “dedo en cuello de cisne”, que en este caso será secundario a la deformidad en martillo.

Lesión cerrada: Las lesiones cerradas en la articulación IFD son frecuentes. Suelen ser debidas a una flexión brusca de esta articulación en un dedo en extensión. El resultado puede ser la rotura del tendón o la avulsión del mismo con un fragmento óseo. La hiperextensión forzada de la articulación IFD puede dar lugar a una fractura de un tercio o más de la falange distal, asociando con frecuencia una subluxación de esta falange. Esta lesión se manifiesta como un dedo en martillo pero debe ser considerada primariamente como una fractura, siendo necesario un estudio radiográfico para su correcto diagnóstico.

En caso de lesión cerrada con avulsión tendinosa sin arrancamiento óseo o con un mínimo fragmento óseo, menor de un tercio de la superficie articular, puede hacerse un tratamiento quirúrgico mediante inmovilización con una aguja de Kirschner, o bien tratamiento conservador con férula de Stack mantenida 6-8 semanas. Esta férula inmoviliza la articulación IFD en extensión y deja libre la articulación IFP. Pasadas las 6 semanas se debe iniciar la flexión activa, incrementando progresivamente el movimiento y manteniendo férula nocturna 15 días más.

Si la lesión es cerrada con fractura de la falange distal mayor de un tercio de la superficie articular, está indicado el tratamiento quirúrgico con reducción de la fractura y fijación con aguja de Kirchsner (K).

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Lesión abierta: Si la lesión es abierta y se trata de un corte limpio, se suturaran si es posible los extremos tendinosos y se utilizará una férula que mantenga la articulación IFD en extensión. En pacientes no colaboradores puede fijarse la articulación IFD en extensión con una aguja de K. La inmovilización con férula deberá mantenerse hasta la 6ª semana. Si no se pueden suturar los extremos tendinosos (cabo distal menor de 0.5 cm) se utilizará un pull-out.

Como norma general, en las lesiones agudas del tendón terminal el tiempo de inmovilización es de 6-8 semanas con la articulación IFD en extensión, sin que sea preciso inmovilizar ninguna otra articulación digital. Posteriormente se inicia la flexión activa moderada que se va incrementando progresivamente durante 15 días, tiempo en el que se mantendrá la férula solo por las noches.

Dedo en ojal o dedo en Boutoniere

La sección o rotura de la banda central a nivel de la articulación IFP produce un desequilibrio de fuerzas que ocasionan una deformidad digital progresiva conocida como boutonnière.

Tras la sección de la banda central la flexión repetida de la articulación IFP da lugar a una migración palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar el eje de rotación de esta articulación. En estas condiciones, la tracción proximal de los músculos extensores sobre la aponeurosis extensora dará lugar a: hiperextensión de la articulación MCF, flexión progresiva de la IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de rotación de la articulación e hiperextensión de la falange distal. En un primer momento la deformidad es reductible, pero dejada a su evolución y por contractura capsular, ligamentosa, etc., la deformidad se hace irreductible.

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Lesión cerrada: Las lesiones cerradas de la banda central suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la articulación IFP con flexión forzada brusca de esta articulación, produciéndose una avulsión de la banda central a nivel de su inserción, con o sin fractura asociada. También una lesión cerrada de esta banda podrá deberse a rotación traumática de la articulación IFP estando el dedo en flexión parcial. Durante la fase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la tumefacción y el dolor, estando limitado voluntariamente el movimiento por estos motivos. En estos casos y a la inspección, la articulación IFP está en ligera flexión. Es necesario un estudio radiográfico que permita diagnosticar la existencia de un fragmento óseo. Si la lesión cerrada es aguda y no existe afectación ósea está indicado el tratamiento con una férula que mantenga la articulación IFP en extensión completa un mínimo de 6 semanas, permitiendo la flexoextensión total de la IFD y de la MCF. El uso de una aguja de K a través de la IFP se reserva para pacientes poco colaboradores.

Si se trata de una lesión no aguda sin afectación ósea existe discusión sobre la conveniencia de un tratamiento ortopédico o quirúrgico. La opinión más generalizada considera como elemento determinante la presencia o no de contractura de la IFP:

    • Si la lesión es reductible pasivamente se intenta tratamiento conservador durante un periodo de 4-6 semanas.
    • Si la deformidad es irreductible pasivamente se realizará tratamiento conservador aumentando progresivamente la extensión de la IFP y movilizando activamente la IFD.
    • Si la deformidad no se corrige o es recurrente en cualquiera de los dos casos anteriores se plantea tratamiento quirúrgico.

En caso de una lesión aguda con fragmento óseo estará indicado el tratamiento quirúrgico, y dependiendo del tamaño y situación del fragmento, éste podrá extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducirá y se realizará osteosíntesis con aguja de K. Si se trata de una lesión por rotación o luxación de la articulación IFP el tratamiento indicado es el quirúrgico, reparando las estructuras afectadas y fijando la IFP en extensión completa durante 3 semanas con aguja de K.
En el postoperatorio, tras la retirada de cualquier método de fijación, se comenzará con la realización de ejercicios graduales de la articulación, con la utilización de una férula nocturna que mantenga la postura (IFP en extensión completa) en los casos en los que exista algún déficit de función.

Lesión abierta: La inspección en la sala de urgencias confirmará el diagnóstico de una lesión de los componentes del aparato extensor a nivel de la articulación IFP. El caso de herida limpia se sutura o reinserta la banda central dependiendo del nivel de la lesión. Si se trata de una herida contusa, irregular, con pérdida de sustancia, contaminada, etc..., se realizará limpieza y desbridamiento de tejidos no viables y tratamiento antibiótico profiláctico.

Lesión a nivel de Falange proximal

Las lesiones de los elementos del aparato extensor a nivel de la falange proximal sólo pueden ser diagnosticadas por inspección. Las estructuras afectadas se deben reparar primariamente, inmovilizando las articulaciones MCF e IFs del dedo afecto en flexión de 15- 20º durante 3-4 semanas.

Articulación MCF

Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con pérdida de sustancia cutánea, tendinosa y ósea. Es además la patología de quien da un puñetazo, lo que puede provocar la simple rotura subcutánea del aparato extensor con luxación del tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental.

Las secciones simples a nivel de la articulación MCF son las lesiones que afectan más frecuentemente al extensor extrínseco. No se asocian con retracción de los extremos y se tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización con muñeca en extensión de 45º y MCF en flexión de 15-20º con IFs libres durante 4 semanas.

Dorso de la mano (nivel metacarpiano)

A la exploración se puede apreciar una afectación de la extensión de la MCF. Si la lesión es distal a las conexiones intertendinosas, el déficit funcional es mayor que si la lesión es proximal; en estas últimas es muy útil hacer levantar el dedo lesionado manteniendo el resto apoyado sobre una superficie plana. En el caso de cortes limpios se procederá a la reparación de los extremos lesionados y a la inmovilización con la muñeca en extensión de 45º y MCF en flexión de 15-20º durante 4 semanas.

UMA Cirugia Unidad Cirugia de la Mano Coruna Galicia TENDONES dorso

En las lesiones complejas con pérdida de sustancia tendinosa se limpiará la herida y desbridarán los tejidos no viables, planteando como intervención urgente o programada a corto plazo la cobertura cutánea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos según el caso).

Muñeca

En esta zona los extensores presentan vaina sinovial y están bajo el ligamento retinacular del carpo. Es a este nivel donde se observa más migración de los cabos tendinosos en casos de sección.
Si la sutura tendinosa coincide con la zona lesionada del retináculo extensor, este deberá ser resecado parcialmente en la zona correspondiente al área de deslizamiento. La inmovilización se hará con muñeca en extensión de 45º y MCF en flexión de 15-20º durante 4 semanas, manteniendo libre el movimiento de las IFs. Si la lesión se localiza en el lado radial de la muñeca pueden verse afectados el abductor pollicis longus y el extensor pollicis brevis. En estos casos se inmovilizará con la muñeca en extensión de 45º con discreta desviación radial y pulgar en posición funcional con MCF en extensión durante 4 semanas. A nivel de la muñeca también puede romperse el extensor largo del pulgar, generalmente después de una fractura de Colles.

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Proximales a muñeca

Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones vasculares y nerviosas que deberán ser valoradas y tratadas. La exploración es similar a las lesiones anteriores. La inmovilización postoperatoria se realizará con la muñeca en extensión de 45º, MCF en 15- 20º de flexión. No es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilización se mantiene 4 semanas y durante 2 semanas más es recomendable utilizar una férula nocturna

Esta información se ha obtenido del Manual para Residentes de Cirugía Plástica y de casos clínicos propios