Neuromas

¿En qué consiste?

Un neuroma es la regeneración descontrolada e ineficaz del tejido nervioso en una zona lesionada de un nervio periférico (dicho nervio puede ser sensitivo o mixto), tras un traumatismo o una sección iatrogénica durante una cirugía que pasa desapercibida, ocurriendo entre 3-5% de los casos. Dicha sección puede ser parcial, por lo que se formará un neuroma en continuidad, o completa formándose el neuroma en el muñón proximal del nervio.

Sintomatología y diagnóstico del neuroma doloroso

La sintomatología consiste en una zona muy dolorosa adyacente a una cicatriz cutánea, de localización superficial y con signo de Tinel + (la percusión o el contacto sobre la cicatriz causa sensación de calambre).

El diagnóstico de certeza de las anomalías nerviosas nos lo aportan las pruebas de electrofisiología de conducción nerviosa, observándose en el caso de los neuromas alteraciones en la conducción de los estímulos nerviosos.

Este tipo de dolor es muy incapacitante, por lo que el paciente puede ver reducida su capacidad para desarrollar su actividad laboral o cotidiana.

Clasificación

Las lesiones de los nervios periféricos pueden ser parciales o completas, delimitando dos tipos anatomopatológicos de neuromas: neuromas de nervios en continuidad y neuromas de nervios
seccionados. Los neuromas de muñones de amputación requieren una mención especial, por lo que los trataremos en un apartado diferente.

Neuromas de nervios en continuidad: Las tumefacciones localizadas sobre nervios en continuidad pueden ser de 2 tipos, aquellos en los que la vaina perineural de los fascículos no se ha roto y aquellos otros en que esta vaina ha sido destruida.

1. 1. Lesiones en las que el perineuro no se ha roto Neuromas en huso): Este tipo de neuroma puede aparecer en distintas situaciones, aunque todas tienen en común la localización en zonas donde el nervio es sometido a irritaciones crónicas o contusiones patológicas y repetidas, como por ejemplo el neuroma de Morton en la metatarsalgia interdigital, o la meralgia parestésica en el nervio femorocutáneo. En las primeras fases pueden corregirse mediante neurolisis. Sin embargo, cuando las lesiones se cronifican y se hacen dolorosas se requiere su escisión.
   2. Lesiones en que el perineuro queda destruido.

Neuromas en nervios seccionados: Tras la sección de un tronco nervioso periférico la región que queda entre los extremos del nervio se ocupa por coágulos sanguíneos, el tejido lesionado del lecho nervioso e, incluso, por cuerpos extraños. Los neuromas proximal y distal pueden estar unidos por una banda de tejido que está formado por axones regenerantes. La formación de bulbos no es constante en los extremos de los nervios seccionados. Los fascículos regenerantes crecen, entonces, libre y desordenadamente a través del tejido conjuntivo circundante sin formar una masa
delimitada.

Neuromas de los muñones de amputación: Después de la amputación de un miembro se forman neuromas en los extremos de los nervios seccionados. Estos neuromas presentan todas las características de los que se forman en el muñón proximal de un nervio seccionado. En los muñones de amputación, sin embargo, ocupan una posición desprotegida donde se encuentran sujetos a golpes, compresión e irritación constantes, ocasionando cambios estructurales que contribuyen a aumentar su tamaño y sensibilidad. Estos efectos traumáticos son más graves cuando están localizados en una zona de apoyo. Por otro lado, la curación de los extremos del nervio se produce en una región traumatizada en la que el resto de tejidos se está recuperando simultáneamente y tienden a adherirse entre si, quedando incluidos en una masa de tejido cicatricial. Estas adherencias dan lugar a fenómenos de tracción sobre el neuroma.

Tratamiento de los neuromas

El primer paso es comprobar el efecto de la inundación del neuroma y sus tejidos circundantes por un anestésico local (“bloqueo anestésico de Higuet”). Durante ese tratamiento se consigue casi siempre un alivio transitorio en cada ocasión, pero en algunos casos excepcionales se puede conseguir una mejoría permanente.

Los bulbos dolorosos sobre nervios que conservan su continuidad deben tratarse, en primer lugar, de manera conservadora. Cuando existe una recuperación funcional aceptable pero persiste un bulbo doloroso e hipersensible es preciso explorar el nervio y liberar el neuroma de cualquier adherencia o tejido cicatricial que le predisponga a la tracción deformadora durante los movimientos.

Existen distintas opciones de tratamiento quirúrgico:

• Reparación microquirúrgica de los cabos nerviosos: será posible en el momento agudo de la lesión.
• Injerto nervioso: cuando existe una pérdida de tejido nervioso y no ha pasado mucho tiempo desde la lesión.
• Resección del neuroma y reparación terminoterminal de los cabos nerviosos, obteniendo nuevamente la conducción nerviosa.
• Extirpación del neuroma y transposición del cabo proximal nervioso a tejidos blandos que sirvan de protección (músculo o dentro de una vena). Se realiza cuando el cabo distal no es válido para reconstrucción termino-terminal o las estructuras distales ya han degenerado.
• Anastomosis del cabo distal del nervio sobre sí mismo (loop nervioso).
• Injertos de tejido graso tras liberación de las adherencias sobre el neuroma, que formará una nueva matriz de tejido vascularizado alrededor del nervio, impidiendo nuevas adherencias y disminuyendo la clínica dolorosa. Se indica sobretodo en casos recurrentes tras intentar otros tratamientos quirúrgicos.

Caso clínico

Os presentamos el caso clínico de un paciente que sufrió un aplastamiento del pie (sin heridas). Acudió a nuestra consulta con un dolor intenso y cambios en la sensibilidad en el dorso del pie, que le impedían incluso ponerse el calzado.

Presentaba dos neuromas en continuidad en el trayecto de una de las ramas del nervio peroneo superficial.

La cirugía consistió en la resección de los neuromas, su trasposición al músculo extensor corto de los dedos, y posteriormente la realización de injertos de tejido graso autólogo.

El resultado ha sido muy satisfactorio, con desaparición total del dolor y recuperación funcional completa.