¿En qué consiste?
Se define la rizartrosis, a veces llamada artrosis del pulgar, como una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) caracterizada por abrasión, deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformación ósea en las mismas. Puede presentarse como un proceso patológico primario o como consecuencia de lesiones articulares preexistentes (rizartrosis secundaria a traumatismos, trastornos mecánicos, artritis infecciosas, etc.), siendo la rizartrosis primaria, de etiología desconocida, la más frecuente.
Epidemiología
La importancia de esta artrosis de mano radica en el déficit funcional que ocasiona y en su elevada frecuencia.
El pulgar asume el 40% de la función de la mano, siendo la articulación TMC la más importante de su complejo osteoarticular. Esta articulación le confiere al primer dedo, por su configuración en silla de montar y por la disposición de sus ligamentos y su aparato motor, su orientación en el espacio y la mayor parte de su rotación longitudinal, siendo la única capaz de movimientos en dos ejes perpendiculares entre sí. Esta disposición de la TMC es la que permite la formación de pinzas entre el pulgar y los dedos largos y la realización de una empuñadura potente, explicando la importancia funcional de esta articulación el hecho de que cualquier proceso patológico que la altere pueda ser causa de incapacidad sociolaboral de carácter crónico y tener una importante repercusión en las actividades de la vida cotidiana.
Por otro lado, la articulación TMC es una de las localizaciones más comunes de artrosis en mujeres postmenopaúsicas (17, 18, 26), cifrándose la prevalencia radiológica de rizartrosis en este grupo de población, de edad media de 64 años, en el 33%. De este 33%, solo un tercio presenta un cuadro doloroso en la base del pulgar (3).
¿Qué síntomas produce?
El síntoma que más frecuentemente motiva la consulta es el dolor difuso en la base del pulgar. El paciente suele manifestar que el dolor se le irradia hacia el antebrazo y que está provocado por determinadas maniobras (coser, retorcer paños, girar llaves, pulsar botones, etc.), acompañando el cuadro con pérdida progresiva de fuerza.
En ocasiones, lo que motiva la consulta es la deformidad del pulgar acompañada de incapacidad funcional. Se trata de casos muy evolucionados y en los que los síntomas dolorosos suelen ser escasos al estar la movilidad muy disminuida por anquilosis articular.
Exploración clínica
En la inspección se observa frecuentemente una prominencia dorsal en la base del primer metacarpiano atribuible a subluxación de la base del primer metacarpiano, sinovitis reactiva o a la existencia de calcificaciones pericapsulares. También es posible evidenciar deformidades asociadas tales como desviación del eje del primer metacarpiano en aducción e hiperextensión compensadora de la articulación metacarpofalángica (MCF).
En la palpación se tracciona del pulgar presionando sobre el lado radial de la base del primer metacarpiano. Con esta maniobra, dolorosa para el paciente, se reduce la subluxación y se percibe crepitación articular. Esta inestabilidad de la articulación TMC puede no existir en estadios muy avanzados en los que existe anquilosis articular.
Patologías asociadas. Diagnóstico diferencial
Algunos pacientes con rizartosis presentan otras patologías esqueléticas y de partes blandas que pueden contribuir de forma significativa al cuadro doloroso y que deben ser diagnosticadas y tratadas para evitar resultados insatisfactorios. Los cuadros que más frecuentemente se asocian con rizartrosis son: artrosis trapecio-escafoidea (TE), artrosis pantrapecial, síndrome del túnel del carpo, dedo en resorte y tenosinovitis estenosante de D`Quervain.
De esas patologías acompañantes, las que plantean problemas de diagnóstico diferencial son la artrosis TE aislada y el D`Quervain. El diagnóstico de la artrosis TE es esencialmente radiológico, si bien resulta característico que en los casos de artrosis TE aislada, el punto doloroso se localice en la cara palmar de la eminencia tenar, distal al tubérculo del escafoides. En el D`Quervain el diagnostico depende fundamentalmente de una correcta exploración física en la que se encuentra el punto doloroso encima de la apófisis estiloides radial, más proximal que la localización del dolor en los casos de rizartrosis.
Exploración radiológica
Realizar un estudio radiográfico que incluya una proyección anteroposterior, una de perfil y la proyección de estrés de Eaton-Littler (especial para visualizar todas las carillas del trapecio) es esencial para confirmar el diagnóstico, evaluar el grado de afectación del trapecio y seleccionar la técnica en los casos que precisen tratamiento quirúrgico.
Los hallazgos radiológicos típicos son: disminución del espacio articular; esclerosis del hueso subcondral; formación de osteofitos; calcificaciones heterotópicas en partes blandas; distintos grados de subluxación y formación de quistes en hueso subcondral. Actualmente la clasificación más usada es la de Eaton-Littler-Burton representada en la figura 1.
Tratamiento conservador
En la rizartrosis primaria el tratamiento conservador se plantea como tratamiento inicial en los casos en los que el cuadro clínico no es muy incapacitante. El tratamiento incluye reposo, aplicación de calor local, cambio o modificación de las actividades manuales habituales y la utilización de una férula específica.
También se pueden realizar infiltraciones con corticoides o con ácido hialurónico.
Tratamiento quirúrgico
Este tratamiento se plantea por dolor o por deformidad con incapacidad funcional.
Los objetivos ideales que se persiguen al plantear la intervención quirúrgica son: desaparición del dolor; conservar o restaurar el movimiento, lograr una estabilidad y fuerza del pulgar que permita pinzas y empuñaduras fuertes y ausencia de morbilidad postoperatoria.
Los factores a evaluar antes de plantear una u otra técnica quirúrgica son:
- Edad, etiología de los cambios degenerativos, estado general y requerimientos funcionales del paciente.
- Articulaciones afectadas por los cambios degenerativos y presencia de deformidades asociadas.
En cuanto a los requerimientos funcionales y la edad, hay que tener en cuenta que numerosos pacientes, generalmente mujeres y personas de edad avanzada, no suelen precisar una fuerza excesiva siendo prioritaria la movilidad. Sin embargo los pacientes jóvenes, especialmente si son trabajadores manuales, van a demandar poder realizar pinzas y empuñadura fuertes que pasan por conseguir una gran estabilidad en la base del pulgar.
La etiología también va a condicionar la actitud quirúrgica. Habitualmente la cirugía de la artrosis degenerativa se plantea en condiciones diferentes a la del paciente que sufre una afectación de la articulación TMC en el contexto de un proceso reumático activo. Los primeros, suelen ser pacientes sanos que consultan para corregir un proceso localizado y que precisan, en la mayoría de los casos, un procedimiento que elimine el dolor, aumente la movilidad y les exponga a los menores riesgos posibles. En las personas afectas por un proceso reumático (artritis reumatoide, lupus, artropatía psoriásica, etc.), hay que valorar la afectación de las manos teniendo en cuenta que el dolor no suele localizarse en una sola articulación y que habitualmente responde bien al tratamiento médico, por lo que la sintomatología dolorosa no es el criterio fundamental que motiva la indicación de una intervención.
Por otro lado, y además de evaluar la situación de las manos, en los pacientes con procesos reumáticos activos hay que considerar otros factores que pueden condicionar la decisión de someterlo a una intervención quirúrgica, como la posible asociación de minusvalías en miembros inferiores (y tengan que utilizar muletas o bastones) o la posible mayor afectación de otras articulaciones que ocasionen mayor incapacidad funcional y que sean prioritarias en cuanto a su corrección se refiere.
Las articulaciones afectadas condicionan la técnica quirúrgica a realizar, planteándose las siguientes situaciones: afectación aislada de la articulación TMC, afectación de la TMC y TE y afectación pantrapecial. Así por ejemplo y teniendo solo en cuenta las articulaciones afectadas, si existe una afectación aislada de la TMC podrá indicarse la realización de una artrodesis, una
resección parcial del trapecio más artroplastia de interposición con tendón o un implante condilar, técnicas que no podrán utilizarse si coexiste afectación de la TE o se trata de una alteración pantrapecial, siendo necesario en estos casos realizar una trapecectomía total con interposición tendinosa, implante protésico o interposiciones-suspensiones dinámicas.
En todas las técnicas quirúrgicas que se emplean en el tratamiento de la rizartrosis se puede utilizar anestesia del plexo braquial, se requiere exanguinación e isquemia del miembro superior y no suelen precisar de estancias hospitalarias mayores de un día.
Entre las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento quirúrgico, independientemente de la técnica empleada, pueden citarse: lesión del nervio radial y/o de la arteria radial; neuromas; cicatrices dolorosas, hipertróficas, etc.; infecciones de la herida quirúrgica y distrofia simpático refleja.
Existen muchas técnicas diferentes y es importante individualizar en cada caso cúal es la más apropiada para el paciente. Algunas de las técnicas son:
- Resección simple total del trapecio: Es la primera técnica que se usó en el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis y consiste en la extirpación total del trapecio
- Artrodesis trapeciometacarpiana: Consiste en eliminar las superficies articulares alteradas del trapecio y del primer metacarpiano, fijándolas en posición adecuada.
- Intervenciones sobre partes blandas: técnicas de reconstrucción ligamentosa del tipo de la propuesta por Eaton y Littler en 1973 en la que se refuerzan los ligamentos volares y la cápsula dorsal de la articulación TMC
- Artroplastias con resección parcial o total del trapecio: En este tipo de intervenciones se reseca el trapecio parcial o totalmente y se realiza la artroplastia para rellenar la cavidad residual.
- Artroplastia de interposición con tendón
- Artroplastia de interposición con endoprótesis
- Técnicas de interposición-suspensión
Esta información se ha obtenido del Manual de la SECPRE para Residentes de Cirugía Plástica y de casos clínicos propios