La muñeca o carpo, posee 6 compartimentos fibrosos extensores en su región dorsal por debajo del retináculo extensor, por dichos compartimentos discurren los tendones extensores y cada uno de ellos está recubierto por una membrana sinovial. El primer compartimento extensor que mide unos 2 cm de largo, se ubica en el borde radial de la muñeca, sobre la apófisis estiloides del hueso radio y contiene los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar.
El atrapamiento de dichos tendones a su paso por dicho túnel, es causa de dolor e imposibilidad para utilizar la muñeca con normalidad. Su aparición se asocia a profesiones en las que se realizan movimientos de repetición de separación del pulgar, así como de desviación cubital de la muñeca (por ej. martilleo o colocación de escaparates), dichos movimientos de repetición, producen un roce entre los tendones y el túnel fibroso, que acaba irritando la vaina sinovial produciendo su estrechamiento y desencadenando un proceso inflamatorio doloroso. También se asocia al embarazo y la lactancia, debido a la retención de líquido que padece la madre por las hormonas.
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, anotándose el tipo de trabajo que desarrolla el paciente, la exploración física donde es típico encontrar dolor a la palpación en el borde radial de la muñeca y el signo de Finkelstein (dolor punzante en el borde radial de la muñeca cuando se sujeta el pulgar a la palma y se realiza una desviación cubital). No se debe confundir la clínica, con el síndrome de entrecruzamiento o intersección, que se caracteriza por dolor, edema y crepitación en casos avanzados a 4cm de la muñeca hacia proximal. Con la realización de una ecografía de alta frecuencia, se observa el primer compartimento extensor distendido y con aumento de líquido en su interior, indicativo de sinovitis.
El tratamiento de la Tenosinovitis de De Quervain puede ser:
- No quirúrgico: en casos agudos, la inmovilización con una férula que mantenga la muñeca en leve extensión y el pulgar en abducción, mejora la clínica, pero los signos pueden recidivar cuando se retome la actividad causante. Las infiltraciones con corticoesteroides, obtienen tasas de éxito entre 50% al 80%, siendo muy efectivas durante el embarazo y la lactancia, pues la enfermedad tiende a resolverse tras la finalización de la lactancia.
Técnica de infiltración: se realiza limpieza cutánea con antisépticos de la región radial de la muñeca, se prepara una mezcla de anestésico local y corticoesteroide, se palpa la zona del 1º compartimento extensor a 1cm de la apófisis estiloides, para su localización basta con seguir el recorrido del tendón extensor corto del pulgar y el abductor corto. Se introduce la aguja en el tendón y se comprueba la resistencia a la inyección, tras lo cual se retira lentamente la jeringa hasta que dicha resistencia desaparece, en ese momento se infiltra y se palpa una onda líquida proximal y distal al sitio de inyección. Se debe redirigir la aguja en sentido dorsal y cubital para infiltrar un hipotético tendón extensor corto separado del compartimento por un tabique fibroso (esto es causa de la recidiva de la clínica o tras la cirugía, por liberación incompleta). Se podría realizar una 2ª infiltración tras 4-6 semanas si no hay mejoría completa, pero no se pueden realizar de forma continua pues se puede producir atrofia de los tejidos blandos. En caso de que recidiven los síntomas, se indica la cirugía. La infiltración con corticoides, puede causar como complicaciones: atrofia cutánea, despigmentación o necrosis grasa.
- Quirúrgico: Antes que nada, tener en cuenta las variaciones anatómicas del 1º compartimento extensor, que puede tener tabiques internos que separen los tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar. Esto tiene importancia de cara a la cirugía, pues la no identificación de dichas variaciones, puede conducir a la liberación incompleta de los tendones y la recidiva o no mejoría de los síntomas tras la cirugía. La cirugía se puede realizar con anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial o anestesia general. Se realiza con la extremidad en isquemia para tener un campo operatorio sin sangre. Se practica un abordaje transversal de 2cm sobre el primer compartimento extensor, 1cm proximal a la apófisis estiloides. Se diseca cuidadosamente la rama superficial del nervio radial para evitar dañarla durante la cirugía y se protege apartándola del campo quirúrgico. Se identifica el compartimento y se abre en su cara dorsal, comprobándose la correcta excursión de los tendones y explorando minuciosamente para descartar la existencia de tabiques intracompartimentales, que deberán ser abiertos también en caso de existir. A nosotros nos gusta realizar una incisión oblicua del compartimento en su borde cubital, para posteriormente realizar una plastia con ambos colgajos, evitando la subluxación de los tendones fuera del compartimento, pues resulta dolorosa y puede causar pérdida de fuerza. Se cierra la piel y se coloca una férula de yeso que incluye el 1º dedo durante 10-14 días para proteger la plastia del compartimento. Posteriormente el paciente acude a fisioterapia.
Las complicaciones más frecuentes son: daño de las rama superficiales del nervio radial con pérdida de sensibilidad cutánea o aparición de un neuroma doloroso (ver sección neuroma doloroso). También puede existir una subluxación dolorosa de los tendones, que se evita con una plastia del compartimento tal y como hacemos en la UMA. En caso de la no mejoría clínica tras la cirugía, debe pensarse en la apertura incompleta del compartimento por la existencia de tabiques no liberados, u otros diagnósticos asociados como la artritis de la articulación carpometacarpofalángica o su inestabilidad.